Pyoderma gangrenosum : pathogenèse, caractéristiques cliniques et diagnostic

Pyoderma gangrenosum (PG) est une dermatose neutrophile rare caractérisée par des ulcères inflammatoires. Contrairement à son nom, la PG n’est ni une maladie infectieuse ni une maladie gangreneuse. La PG se manifeste le plus souvent par des papules ou des pustules inflammatoires, qui évoluent ensuite vers des ulcères douloureux, et les ulcères continuent de s’étendre de tous les côtés (bords sous-jacents). La peau sur les bords est rouge pourpre et la base de l’ulcère est purulente. La PG peut également se manifester par des lésions bulleuses, prolifératives, péristomiales et extracutanées.

Plus de la moitié des patients PG sont associés à des maladies systémiques associées, les maladies inflammatoires de l’intestin, les maladies hématologiques et l’arthrite étant les plus courantes.

Le diagnostic de PG nécessite des résultats cliniques et histopathologiques cohérents et l’exclusion d’autres maladies cutanées inflammatoires ou ulcéreuses. Le PG ne présente pas de caractéristiques cliniques ou histologiques spécifiques.

Épidémiologie — La PG est une maladie rare, touchant environ 3 à 10 personnes par million chaque année. Les personnes de tout âge peuvent être touchées, y compris les enfants. La PG survient le plus souvent chez les adultes jeunes et d’âge moyen, l’âge moyen d’apparition étant de 40 à 60 ans. C’est plus fréquent chez les femmes que chez les hommes.

Pathogenèse – La PG, en tant que type de dermatose neutrophile, se caractérise par une infiltration de cellules inflammatoires dans la peau, principalement des neutrophiles. Cependant, on ne sait pas encore clairement pourquoi cette inflammation se produit.

Dans le passé, on pensait que l’apparition du PG était liée à une infection bactérienne latente, aux autoanticorps présents dans la circulation sanguine et à la réaction de Shwartzman (réponse immunitaire locale à l’endotoxine bactérienne, provoquant une nécrose tissulaire). Des recherches ultérieures ont trouvé peu de preuves à l’appui de la théorie ci-dessus. On pense maintenant que la fonction anormale des neutrophiles, la variation génétique et la régulation anormale du système immunitaire inné sont les principaux facteurs favorisant la pathogenèse du PG.

Dysfonctionnement des neutrophiles – L’histopathologie du PG montre une infiltration évidente des neutrophiles et des médicaments antagonistes des neutrophiles tels que la dapsone sont efficaces dans le PG, ce qui suggère que les neutrophiles jouent un rôle important dans la pathogenèse du PG. De plus, une étude a révélé qu’un patient atteint de PG présentait un transport anormal des neutrophiles, ce qui pourrait être lié à des troubles métaboliques intracellulaires.

Facteurs génétiques – La susceptibilité génétique peut jouer un rôle dans le développement du PG. Il existe des rapports de cas de PG familiale dans la littérature. De plus, le syndrome PAPA (OMIM #604416), caractérisé par une arthrite septique aseptique, une PG et de l’acné, est une maladie autosomique dominante associée à des mutations du gène PSTPIP1/CD2BP1 sur le chromosome 15q, qui code pour la proline Interagissant avec la proline/sérine/thréonine phosphatase. protéine 1 (PSTPIP1) [également connue sous le nom de protéine 1 de liaison à l’antigène CD2 (CD2BP1)]. Les mutations de ce gène peuvent favoriser l’inflammation.

Réponse inflammatoire systémique – La PG est souvent associée à d’autres maladies auto-inflammatoires (telles que les maladies inflammatoires de l’intestin et l’arthrite), ce qui suggère qu’une dérégulation du système immunitaire peut contribuer à la PG. La production accrue de cytokines liées à la fonction leucocytaire [telles que l’interleukine (IL)-8 et l’IL-23] peut être liée au PG. L’infliximab et d’autres produits biologiques anti-facteur de nécrose tumorale (TNF)-α sont efficaces dans le PG, ce qui suggère que le TNF-α joue un rôle important dans le PG.

Manifestations cliniques — Les manifestations cliniques de la PG sont diverses et peuvent être divisées en 4 sous-types principaux : type ulcéreux classique (le plus courant), type bulleux ou « atypique », type pustuleux et type prolifératif.

Caractéristiques communes – Les quatre principaux sous-types ont la même évolution de la maladie, caractérisée par des papules, des pustules, des cloques ou des nodules initialement inflammatoires, qui se dilatent, se rompent et fusionnent ensuite pour former de grandes érosions ou ulcères. À l’exception du PG prolifératif, la maladie progresse plus rapidement et la douleur est généralement plus forte que prévu en fonction de l’apparence de l’ulcère. Avec ou sans fièvre.

 La réaction isotypique est souvent évoquée lors de la description des caractéristiques cliniques du PG, qui fait référence à l’apparition du PG ou à la détérioration du PG d’origine dans la peau au niveau du site d’un traumatisme accidentel ou iatrogène. Cependant, tous les patients PG ne développent pas de réactions isomorphes et il existe peu de données statistiques sur leur incidence. Dans une étude rétrospective portant sur 103 patients atteints de PG, 31 % avaient des réactions isomorphes documentées dans leur dossier médical.

Les principaux sous-types de PG sont décrits ci-dessous :

PG ulcéreux (classique) – Ce type couvre la plupart des cas de PG. Ce type de PG apparaît initialement sous la forme de papules, de pustules ou de cloques inflammatoires sensibles sur une peau d’apparence normale ou sur le site du traumatisme. Les membres inférieurs et le tronc sont les plus fréquemment touchés, mais d’autres zones peuvent également se développer.

La lésion inflammatoire initiale s’étend ensuite vers la périphérie, devient nécrotique au centre et forme un ulcère. La peau au bord est bleue ou rouge pourpre, et elle progresse de manière destructrice vers les zones environnantes (latentes), et l’expansion irrégulière du tissu impliqué peut avoir un aspect rampant. La base de l’ulcère est purulente et nécrotique et l’ulcère pénètre profondément dans la couche adipeuse sous-cutanée et parfois même dans la couche fasciale.

Les ulcères peuvent être uniques ou multiples à différents stades de l’évolution de la maladie. Les ulcères en voie de guérison forment souvent des cicatrices cribriformes atrophiques.

PG bulleuse (atypique) – La PG bulleuse est une forme relativement rare de PG superficielle qui est souvent associée à des maladies hématologiques. Contrairement au PG ulcéreux, les bras et le visage sont le plus souvent touchés. Il se manifeste souvent par des bulles inflammatoires gris-bleu qui apparaissent rapidement, et les bulles s’érodent rapidement et forment des ulcères superficiels.

Étant donné que la PG bulleuse est étroitement liée aux maladies du sang, les patients atteints de PG bulleuse avec un système sanguin normal doivent être suivis de près pour détecter le développement de maladies du système sanguin.

PG pustuleuse – La PG pustuleuse survient généralement chez les patients atteints d’une maladie inflammatoire de l’intestin et survient souvent lors d’exacerbations aiguës d’une maladie inflammatoire de l’intestin. Elle se présente comme une pustule douloureuse à progression rapide entourée d’érythème. Souvent accompagné de fièvre et de douleurs articulaires. La stomatite purulente proliférative peut être une variante du PG pustuleux, se manifestant par de multiples petites pustules et érosions de la muqueuse buccale.

PG prolifératif – Le PG prolifératif (également connu sous le nom de pyodermite granulomateuse superficielle) est une forme localisée et solitaire de PG superficiel qui se manifeste par des nodules, des plaques ou des ulcères lentement progressifs et moins douloureux. Il présente généralement un caractère verruqueux. Pas de bords sous-jacents et base purulente. C’est mieux pour la tête et le cou.

Sites spéciaux – Les quatre sous-types classés par morphologie sont résumés ci-dessus, et plusieurs PG spéciaux sont nommés en fonction des sites particuliers d’apparition, tels que le PG péristomial, le PG génital et le PG extracutané.

Péristome PG – Le péristome PG est rare et se présente typiquement comme un PG ulcéreux près de la stomie. Elle survient généralement chez les patients atteints de colite ulcéreuse ou de maladie de Crohn et peut survenir des mois, voire des décennies, après la réalisation d’une stomie. Un traumatisme entretenu par la stomie ou une irritation par les sécrétions péristomiales peuvent jouer un rôle dans ce type de PG.

PG génital – Le PG génital peut impliquer la vulve, le pénis ou le scrotum. Les lésions ressemblent à un PG ulcéreux

PG extracutané – rare, impliquant des organes et des tissus autres que la peau. Tels que l’infiltration stérile de neutrophiles dans les poumons, les intestins, la cornée, le foie, la rate, le cœur, les os, les muscles et le système nerveux central.

Maladies associées : plus de 50 % des patients PG souffrent de maladies systémiques, dont les plus courantes sont les maladies inflammatoires de l’intestin (14 % à 34 %), l’arthropathie (11 % à 25 %) et les maladies hématologiques ou hémopathies malignes (20 %). . Le PG peut survenir avant ou après le diagnostic de la maladie associée et peut ou non être parallèle à l’évolution clinique de la maladie associée.

Maladie inflammatoire de l’intestin – La PG est l’une des affections cutanées les plus courantes associées aux maladies inflammatoires de l’intestin. La proportion de patients atteints d’une maladie inflammatoire de l’intestin qui développent une PG semble faible. Une étude de cohorte portant sur 2 402 patients atteints d’une maladie inflammatoire de l’intestin a révélé que le PG était retrouvé chez seulement 0,75 % des patients.

Troubles hématologiques – Le PG peut survenir chez les patients présentant des troubles hématologiques ou des hémopathies malignes. La paraprotéinémie la plus associée à la PG est la gammapathie monoclonale à IgA [9]. D’autres maladies hématologiques liées au PG comprennent le myélome, la leucémie, la myélodysplasie, le lymphome et la polyglobulie de Vaquez.

Arthrite – La PG peut être associée à la polyarthrite rhumatoïde, à l’arthrite séronégative, à la spondylarthrite ankylosante et, rarement, à d’autres maladies articulaires.

Syndrome PAPA – Le syndrome PAPA est hérité de manière autosomique dominante et se manifeste par une arthrite septique aseptique, une PG et une acné. Le syndrome PAPA est causé par des anomalies du gène PSTPIP1/CD2BP1.

 En plus du syndrome PAPA, il existe des rapports de cas de PG associés à d’autres maladies inflammatoires. Une nouvelle mutation du gène PSTPIP1 a été détectée chez un adolescent atteint du syndrome d’arthrite septique, de PG, d’acné et d’hidradénite suppurée (PAPASH). Le syndrome PASH a déjà été utilisé pour décrire les patients atteints de PG, d’acné et d’hidradénite suppurée. L’analyse génétique de 2 patients atteints du syndrome PASH n’a pas révélé de mutations PSTPIP1.

 D’autres affections moins courantes associées au PG comprennent les maladies pulmonaires, le lupus érythémateux disséminé, les maladies thyroïdiennes, le cancer des organes solides, l’hépatite virale et auto-immune, la sarcoïdose et le trouble dépressif majeur. Des études supplémentaires sont nécessaires pour vérifier la relation entre ces maladies et le PG.

Diagnostic — Les résultats cliniques, histopathologiques et de laboratoire du PG ne sont pas spécifiques et sont exclusivement diagnostiques. Tous les patients nécessitent des antécédents cliniques, un examen physique et une biopsie cutanée [9]. Chez les patients déjà atteints de maladies liées au PG, cette maladie doit être suspectée lorsqu’un ulcère se développe. De plus, une fois le diagnostic de PG posé, le patient doit être évalué pour détecter les affections sous-jacentes associées.

Critères diagnostiques — Il n’existe pas de critères diagnostiques généralement acceptés et validés pour le PG. Voici les critères diagnostiques du PG ulcéreux utilisés par certains auteurs :

Principaux critères (doivent être remplis simultanément) :

Ulcères cutanés nécrolytiques, douloureux et à progression rapide, avec des bords irréguliers, rouge pourpre et insidieusement élargis (expansion de 1 à 2 cm par jour ou expansion de 50 % en 1 mois)

D’autres causes d’ulcères cutanés ont été exclues (généralement une biopsie cutanée et des tests de laboratoire sont effectués)

Critères secondaires (2 doivent être présents) :

Réaction isotypique dans les antécédents médicaux ou cicatrice cribriforme retrouvée cliniquement

Maladies systémiques associées au PG (maladie inflammatoire de l’intestin, arthrite, gammapathie à IgA ou maladie maligne)

Résultats histopathologiques (neutrophilie cutanée stérile ± inflammation mixte ± vascularite lymphocytaire)

Efficacité (le traitement systémique aux glucocorticoïdes est efficace rapidement)

Évaluation clinique — Les patients suspectés de PG nécessitent une évaluation clinique complète comprenant la collecte d’antécédents et un examen physique. Les patients doivent être interrogés sur l’histoire de la lésion, les symptômes associés et leurs antécédents médicaux personnels. Les conditions qui peuvent être obtenues grâce à l’anamnèse pour étayer le diagnostic de PG comprennent :

La maladie progresse rapidement

Les lésions apparaissent initialement sous forme de papules, de pustules ou de cloques

douleur hors de proportion avec la lésion

Traumatisme antérieur (réaction isomorphe)

Antécédents de maladie liés au PG

 L’examen physique peut aider à identifier l’étendue de la maladie, à affiner le diagnostic différentiel et à détecter les signes cliniques de troubles liés au PG.

Biopsie – L’histopathologie du PG n’étant pas spécifique, la biopsie est très utile pour exclure d’autres troubles pouvant se présenter de manière similaire. La biopsie convient aux patients qui n’ont pas d’antécédents de PG et aux patients qui reçoivent un diagnostic de PG mais qui présentent des manifestations cliniques atypiques ou dont l’efficacité n’est pas aussi bonne que prévu. Malgré le risque de réactions isotypiques au site de biopsie, les préoccupations concernant l’induction d’une exacerbation du PG sont remplacées par la nécessité d’exclure d’autres maladies et d’assurer un traitement approprié.

Méthodes — La méthode de biopsie optimale est une biopsie par incision ovale, et l’échantillon doit inclure les bords des lésions inflammatoires et des ulcères et pénétrer profondément dans la couche adipeuse sous-cutanée. Les échantillons de tissus contenant les bords des lésions inflammatoires doivent subir un examen histopathologique de routine et une coloration microbiologique. De plus, les échantillons d’ulcères doivent être cultivés pour rechercher des bactéries, des champignons et des mycobactéries atypiques afin d’évaluer la co-infection.

Pathologie — L’histopathologie des premières lésions de PG montre une périfolliculaire et la formation d’un abcès intradermique. La nécrose cutanée épidermique et superficielle, l’infiltration mixte de cellules inflammatoires et la formation d’abcès sont souvent observées dans la pathologie des lésions cutanées au stade ulcéreux. Des cellules géantes sont parfois observées et les tissus situés en bordure de la lésion peuvent présenter des modifications vasculaires évocatrices d’une vascularite lymphocytaire. Une vascularite leucocytoclasique peut également être présente.

Différents sous-types de PG présentent des manifestations pathologiques uniques. Les échantillons de PG bulleux montrent des bulles sous-épidermiques. Le PG prolifératif comprend une hyperplasie de type pseudoépithéliome, des voies sinusales et des granulomes palissadiques.

L’examen direct par immunofluorescence a donné des résultats non spécifiques en PG. Des dépôts d’IgM, de C3 et de fibrine dans la paroi vasculaire peuvent être observés. Ces résultats n’étant pas spécifiques, l’immunofluorescence directe n’est généralement réalisée que lorsque d’autres signes cliniques justifient l’exclusion d’une ulcération due à une maladie bulleuse auto-immune, un lupus ou une vascularite.

Tests de laboratoire – À l’instar des biopsies tissulaires, il n’existe aucun test de laboratoire pour confirmer le diagnostic de PG. Les résultats non spécifiques pouvant survenir incluent une leucocytose, une augmentation de la vitesse de sédimentation des érythrocytes et des taux élevés de protéine C-réactive.

Les tests de laboratoire peuvent affiner le diagnostic différentiel et détecter les troubles liés au PG. Les recommandations en matière de tests diagnostiques chez ces patients varient. Pour les patients dont les résultats cliniques et pathologiques sont compatibles avec un PG, les examens suivants sont généralement requis :

Formule sanguine complète (pour évaluer les troubles hématologiques potentiels)

Panel de fonctions métaboliques (pour évaluer un dysfonctionnement hépatique/rénal et des anomalies du glucose avant de commencer un traitement systémique par corticostéroïdes ou immunosuppresseurs)

Titre d’anticorps antinucléaires (pour évaluer la présence d’un lupus érythémateux disséminé ou d’une vasculopathie au collagène associée au PG)

Anticorps cytoplasmiques antineutrophiles (pour évaluer si la vascularite granulomateuse est une cause d’ulcération)

Tests d’hypercoagulabilité [dépistage des anticorps antiphospholipides pour évaluer si le syndrome des antiphospholipides est une cause d’ulcération sur la base d’une suspicion clinique, autres tests pour évaluer l’état thrombotique (par exemple, cryoglobuline, facteur V Leiden, méthylènetétrahydrofolate réductase)]

Ensemble complet d’hépatite (évaluer si l’hépatite B et l’hépatite C sont combinées, en particulier chez les patients qui envisagent un traitement immunomodulateur)

Facteur rhumatoïde (dans le cadre de l’évaluation de la cryoglobulinémie et de la polyarthrite rhumatoïde)

Électrophorèse d’immunofixation sérique (pour évaluer les paraprotéines)

Radiographie thoracique (pour évaluer une atteinte extracutanée et dépister une infection avant un traitement immunosuppresseur)

Coloscopie (pour évaluer la maladie inflammatoire intestinale sous-jacente, à moins que d’autres causes de PG ne soient établies)

Sur la base d’une suspicion clinique d’une maladie spécifique, des tests supplémentaires sont effectués pour évaluer les maladies associées et différencier les maladies dans le diagnostic différentiel.

Diagnostic différentiel — Il n’existe pas de test définitif pour le PG et un diagnostic erroné est inévitable. Dans une étude rétrospective portant sur 157 patients consécutifs diagnostiqués avec PG dans un établissement, 15 cas (10 %) ont ensuite été révisés pour d’autres maladies.

D’autres maladies facilement diagnostiquées à tort comme PG comprennent : les maladies vaso-occlusives, les maladies veineuses, les vascularites, les tumeurs malignes, les infections cutanées, les lésions tissulaires d’origine médicamenteuse causées par des causes externes et les maladies inflammatoires ulcéreuses (telles que la maladie de Crohn cutanée et les lipides ulcéreux). nécrose progressive). Le syndrome des anticorps antiphospholipides est l’une des maladies les plus souvent diagnostiquées à tort comme PG ; d’autres maladies qui sont souvent diagnostiquées à tort comme PG comprennent : l’ulcère de stase veineuse, la granulomatose de Wegener, l’ulcère provoqué artificiellement, la sporotrichose et l’inflammation noueuse des polyartères, la vasculopathie du vécu, le lymphome angiocentrique à cellules T. et la cryoglobulinémie.

Les antécédents cliniques, la biopsie et les tests de laboratoire ciblés obtenus lors de l’évaluation du patient peuvent aider à différencier le PG des autres troubles. Si la maladie ne répond pas comme prévu au traitement, le diagnostic de PG doit être réévalué.

Résumé et recommandations

Le pyoderma gangrenosum (PG) est une dermatose neutrophile rare qui se manifeste le plus souvent par des ulcères inflammatoires. Le pyoderma gangrenosum (PG) peut survenir à tout âge, mais il est plus fréquent chez les adultes et les femmes jeunes et d’âge moyen.

La cause du pyoderma gangrenosum (PG) est inconnue. Cela peut être lié à un dysfonctionnement des neutrophiles, à une susceptibilité génétique et à des troubles du système immunitaire.

Les manifestations cliniques du pyoderma gangrenosum (PG) sont diverses. La manifestation la plus courante est la PG ulcéreuse (classique), qui se présente comme un ulcère purulent, douloureux et à évolution rapide, avec un bord rouge pourpre qui continue de s’étendre (bordure insidieuse). Il existe également des types de PG bulleux, pustuleux et prolifératifs. La PG peut également survenir dans les sites péristomiens, génitaux et extracutanés.

Plus de 50 % des patients atteints de pyoderma gangrenosum (PG) ont des maladies systémiques associées. Les maladies les plus associées au PG sont les maladies inflammatoires de l’intestin, les troubles hématologiques et l’arthrite.

Les résultats cliniques et histologiques du pyoderma gangrenosum (PG) sont non spécifiques, faisant du PG un diagnostic d’exclusion. Au moins les antécédents médicaux du patient, l’examen physique et la biopsie tissulaire doivent être recueillis, conformément à la PG, et d’autres maladies peuvent être exclues avant qu’un diagnostic de PG puisse être posé.